Declaraciones y Consentimientos
Cotizador Web – Aliados de la Salud
Resolve General Agency LLC / Puerto Rico Medical Defense Insurance Company (PRMD)
AVISO IMPORTANTE
Usted (en adelante, “Solicitante”) está solicitando un seguro de responsabilidad profesional para Aliados de la Salud del tipo “reclamaciones presentadas” o “Claims Made & Reported” que, de ser aprobado, sería emitido por Puerto Rico Medical Defense Insurance Company (en adelante, la “Compañía”).
Por favor, lea cuidadosamente y complete toda la información requerida en esta solicitud. La evaluación de elegibilidad y emisión de cobertura estará sujeta a la información suministrada y a cualquier documentación adicional que pueda ser requerida.
La Compañía podrá requerir documentación adicional para completar el proceso de evaluación y suscripción, en cuyo caso se le notificará por conducto de su representante autorizado de seguros.
Bajo una póliza del tipo Claims Made & Reported, la cobertura aplica únicamente a reclamaciones derivadas de incidentes médicos ocurridos en o después de la Fecha Retroactiva indicada en la póliza, siempre que dichas reclamaciones sean:
- Presentadas por primera vez contra el asegurado durante el período de vigencia de la póliza; y
- Reportadas por escrito a la Compañía conforme a las disposiciones de notificación establecidas en la póliza.
La cobertura no aplica a incidentes médicos ocurridos antes de la Fecha Retroactiva, salvo que exista una disposición expresa mediante endoso emitido por la Compañía.
INFORMACIÓN SOBRE PRIMAS “STEP-UP”
Durante los primeros años de una póliza Claims Made & Reported, las primas pueden ser más bajas y aumentar gradualmente hasta alcanzar su nivel de madurez. Estos ajustes pueden ocurrir independientemente de cambios generales en tarifas o clasificaciones de riesgo.
Confirmaciones del Solicitante
Al completar esta solicitud, el Solicitante declara y certifica que:
- Toda la información provista en este formulario y en cualquier documento suplementario es verdadera, correcta y completa a su mejor conocimiento.
- Entiende que esta solicitud y cualquier documentación que el Solicitante someta a solicitud de la Compañía formarán parte de la base sobre la cual se evaluará la posible emisión de una póliza de seguro.
- Se compromete a notificar a la “Resolve General Agency, LLC.” cualquier cambio material relacionado con la información suministrada antes de la emisión de la póliza.
- Reconoce que completar este cotizador no constituye una garantía de aceptación ni de emisión de cobertura.
CONSENTIMIENTO & AUTORIZACIONES
El solicitante autoriza el uso de medios electrónicos y físicos para:
- Recibir comunicaciones relacionadas con la cotización o solicitud;
- Intercambiar documentos y formularios;
- Confirmar aceptación de términos y consentimientos;
- Recibir notificaciones relacionadas con el proceso de evaluación y emisión.
- Ni la Compañía ni su representante autorizado utilizarán la información personal obtenida del solicitante para un fin distinto a la gestión de la póliza de seguros solicitada.
- El solicitante reconoce que las comunicaciones electrónicas tendrán la misma validez que las realizadas mediante correo postal y/o medios físicos.
AVISO DE FRAUDE
Artículo 27.320 del Código de Seguros de Puerto Rico
“Cualquier persona que a sabiendas y con la intención de defraudar presente información falsa en una solicitud de seguro, o que presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamación fraudulenta para el pago de una pérdida u otro beneficio, o presentare más de una reclamación por un mismo daño o pérdida, incurrirá en delito grave y convicta que fuere, será sancionada, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil (5,000) dólares, ni mayor de diez mil (10,000) dólares o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2).”
